Ablation allgemeinZiel der Ablation ist die Zerstörung des erkrankten Gewebes mit Nachbildung der physiologischen, gesunden Plattenepithel-Schleimhaut der Speiseröhre. Zur Anwendung kommt dieses Verfahren entweder beim Barrett-Ösophagus mit geringgradigen Dysplasien (LGIEN) oder Nachbehandlung eines nicht-dysplastischen Rest-Barrett nach endoskopischer Resektion höhergradiger Dysplasien. Das Verfahren wird im Rahmen einer Endoskopie durchgeführt, ist sehr schonend mit einer nur geringen Komplikationsrate und dauert je nach Größenausdehnung des zu behandelnden Areals 15 bis 30 Minuten. Möglicherweise sind bei großen Schleimhautbereichen mehrere Sitzungen zur vollständigen Behandlung notwendig. Das Risiko einer nachfolgenden Verengung der Speiseröhre aufgrund von Narbengewebe ist sehr gering, da bei diesem Verfahren nur die oberste Schleimhautschicht verschorft wird. Mittels Ablation lässt sich in 70-80% der Fälle eine langfristige komplette Neubildung gesunder Speiseröhrenschleimhaut erzielen. Barrettschleimhaut ist dann nicht mehr nachweisbar und damit besteht auch kein Risiko erneuter Dysplasien mehr. Mittlerweile gibt es 2 verschiedenen Techniken der Ablation, welche wir an unserem Krankenhaus anbieten, und die wir Ihnen im Folgenden darstellen wollen.
Radiofrequenzablation (RFA)Die Radiofrequenzablation ist die Standardtechnik zur Ablation und es existiert eine langjährige Erfahrung mit diesem Verfahren. Die Barrett-Schleimhaut wird hierbei schonend über eine kurze Erwärmung mittels hochfrequenter Radiowellen beseitigt. Eine Elektrode wird unter endoskopischer Sicht in Höhe der zu behandelnden Schleimhaut platziert und an die Schleimhaut angedrückt. Nun erfolgt die Abgabe der Radiofrequenzenergie. Hierüber werden die entsprechenden Schleimhautareale durch die entstehende Hitze verschorft. Je nach Größe des zu behandelnden Areals können unterschiedliche Elektroden individuell für den Patienten ausgewählt werden. Insbesondere bei größeren Arealen ist dies die Ablationsmethode der Wahl.
Im gezeigten Beispiel handelt es sich um einen Patienten mit einem länger streckigen Barrett mit histologisch nachgewiesener geringgradiger Dysplasie (LGIEN). Im linken Bild ist der Übergang vom Magen (mit Falten) zur Speiseröhre gezeigt. Auf der Spitze des Endoskops ist der RFA-Katheter platziert und nun wird durch Anpressen des Katheters unter zusätzlicher Abgabe von Strom eine schrittweise RFA mit Beginn am ösophagocardialen Übergang durchgeführt. Das rechte Bild zeigt die Barrettschleimhaut der Speiseröhre direkt nach der RFA. Zu sehen ist der frische Wundschorf der obersten Schleimhautschicht.Ablation mit Hybrid-Argonplasmakoagulation (Hybrid-APC)Eine Alternativ zur RFA stellt die Hybrid-APC dar. Die APC ist eine spezielle Methode zur thermischen Koagulation („Verkochung") krankhaften Gewebes durch einen Hochfrequenzstrom. Bei der APC wird dieser über ionisiertes Argongas („Argonplasma") geleitet. Um auf der einen Seite einen ausreichenden Effekt auf die Barrettschleimhaut zu erzielen und auf der anderen Seite aber eine zu tiefe Eindringtiefe der Koagulation zu vermeiden, wird vor Behandlung mittels APC ein Wasserschutzkissen appliziert. Über einen speziellen Katheter kann sowohl das Wasserschutzkissen aufgebaut als auch die nachfolgende APC-Koagulation durchgeführt werden. Mit diesem Verfahren können Barrettareale sehr gezielt und unkompliziert behandelt werden.
Bei diesem Patienten wurde im Jahr zuvor ein Barrettfrühkarzinom mittels ESD-Technik erfolgreich entfernt. In linken Bild kommt nun der nicht-dysplastische Restbarrett zur Darstellung (aufgenommen im NBI-Modus). Bei der Hybrid-APC wird nun zunächst ein Wasserkissen unter der Schleimhaut gebildet (2. Bild von links) und anschließend mit APC die Schleimhautoberfläche verschorft (2. Bild von rechts). Das ganz rechte Bild zeigt die Schleimhaut der Speiseröhre 3 Monate nach der Behandlung mit Hybrid-APC. Dabei zeigt sich eine komplette Neubildung intakter Plattenepithelschleimhaut.
Endoskopische Resektion allgemeinEin Barrett-Ösophagus mit sichtbarer Läsion bei bioptischem Nachweis einer geringgradigen Dysplasie (LGIEN), höhergradige Dysplasien und Frühkarzinome sollten endoskopisch entfernt werden. Im Gegensatz zu den ablativen Verfahren erfolgt die vollständige Aufarbeitung des entfernten Gewebes durch den Pathologen, so dass auch nachträglich nicht erfasste HGIEN oder Karzinome detektiert werden können. Bei Karzinomen wird so auch die Tiefenausdehnung erfasst, was maßgeblich ist für die definitive Therapieentscheidung. Im Falle von Karzinomen, welche nur die oberflächlichsten Schleimhautschichten befallen haben, ist die endoskopische Entfernung die Therapie der Wahl. Hiermit wird, wie bei einer Operation, in praktisch allen Fällen Heilung erzielt. Allerdings entfällt das Risiko einer größeren Speiseröhrenoperation und mit der endoskopischen Resektion bleibt die Speiseröhre in ihrer Kontinuität und Funktion vollständig erhalten. Natürlich gibt es auch bei der endoskopischen Resektion gewisse Risiken wie z.B. Blutung oder Entstehung einer Enge aufgrund vermehrter Narbenbildung. In den Händen eines erfahrenen Untersuchers sind diese Risiken allerdings sehr überschaubar. Mittlerweile gibt es mehrere Techniken der endoskopischen Resektion, die in unserer Abteilung routinemäßig angewendet werden und die wir Ihnen im Folgenden genauer darstellen möchten.
Klassische Kappenmukosektomie (Kappen-EMR)Dieses Verfahren ist die älteste Technik zur endoskopischen Entfernung von flachen Veränderungen im Bereich der Speiseröhre. Hierbei wird zunächst ein Sicherheitskissen aus Wasser und einem Färbstoff unter das dysplastische Barrettareal gespritzt. Hebt sich der Bereich, der abgetragen werden soll an, so ist dies ein Zeichen dafür, dass sich der erkrankte Bereich wirklich nur auf die oberste Schleimhautschicht beschränkt und somit auch sicher abgetragen werden kann. Eine zur Abtragung notwendige Drahtschlinge wird vorne in eine auf die Spitze des Endoskops aufgebrachten Kappe eingelegt. Jetzt kann die Schleimhaut an der Stelle, die entfernt werden soll, in die Kappe eingesaugt und die Drahtschlinge zugezogen werden. Mit Hilfe von Strom erfolgt das Ausschneiden des mit der Schlinge gefassten Stück Schleimhaut. Durch die entstehende Hitze beim Abtragen der Läsion kommt es gleichzeitig bereits zu einer automatischen Blutstillung, so dass Nachblutungen selten sind. Mit dieser Technik können jeweils bis zu 15mm große Stücke abgetragen werden. Im Falle von größeren dysplastischen Arealen können mit dieser Technik auch mehrere Stücke („piecemeal“) in einer endoskopischen Untersuchung abgetragen werden. Allerdings muss genau darauf geachtet werden, dass die jeweiligen Abtragungsflächen genau aneinander angrenzen, damit kein krankes Gewebe verbleibt.
Das linke Bild zeigt eine Barrettschleimhaut mit höhergradiger Dysplasie. Zunächst wird ein Sicherheitskissen in die Wand der Speiseröhre eingespritzt (2. Bild von links). Dann wird die oberflächlichste Schicht der Schleimhaut in die Kappe eingesaugt, die Elektroschlinge zugezogen und anschließend das gefasste Gewebestück abgetrennt (2. Bild von rechts). Das Bild ganz links gibt dann den Blick auf den sauberen Abtragungsgrund frei.
Mukosektomie mit Multiband (Multiband-EMR)Dieses Verfahren funktioniert ganz ähnlich wie die klassische Kappenmukosektomie, ist aber technisch etwas einfacher durchzuführen. Auch hier wird der abzutragende Bereich in eine auf der Spitze des Endoskops platzierten Kappe eingesaugt. Das eingesaugte Schleimhautgewebe wird nun durch Platzierung eines kleinen Gummibandes fixiert und damit quasi ein Pseudopolyp gebildet. Dieser kann nun problemlos mit einer dünnen Elektroschlinge abgetragen werden. Bei größeren abzutragenden Arealen kann dieser Prozess mehrfach wiederholt werden, bis das komplette dysplastische Barrettareal entfernt ist. Dabei ist wieder darauf zu achten, dass kein erkranktes Gewebe zwischen den einzelnen Abtragungsflächen verbleibt. Diese Technik ist in Händen eines erfahrenen Untersuchers sehr sicher und effektiv in der Behandlung des dysplastischen Barrett-Ösophagus.
Das linke Bild zeigt eine Barrettschleimhaut mit einer HGIEN im linken oberen Bildrand. Zur besseren Abgrenzung zum umgebenden nicht-dysplastischen Barrett wurden zusätzlich kleine Markierungen in die Schleimhaut gesetzt. Im Zuge der Multiband-EMR wird nun ein Pseudopolyp gebildet (mittleres Bild). Das rechte Bild zeigt nun den Blick auf die saubere Abtragungsfläche. In diesem Beispiel sind mehrere Multibandabtragungen erfolgt, um eine entsprechend große Abtragungsfläche zu erhalten. Dabei sind auch alle zuvor in die Schleimhaut gesetzten Markierungen mit entfernt worden, womit sicher ist, dass das dysplastische Areal auch komplett erfasst wurde.
Endoskopische Submukosadissektion (ESD)Im Unterschied zur endoskopischen Mukosektomie (EMR) können mit der speziellen Technik der ESD auch größere Areale im Ganzen (en bloc) entfernt werden. Dies führt im Vergleich zur EMR häufiger zur einer kompletten Entfernung des dysplastischen Areals und reduziert damit auch die Wahrscheinlichkeit für ein erneutes Auftreten erkrankten Gewebes. Zudem ermöglicht die en bloc-Resektion mittels ESD auch eine einfachere feingewebliche Untersuchung, die eine eindeutige Auskunft über die Tiefen- und Seitenausdehnung des dysplastischen Gewebes geben kann, was gerade bei Frühkarzinomen eine wichtige Rolle spielt. Diese Vorteile müssen allerdings auch den Schwierigkeiten, die die Technik mit sich bringt, gegenübergestellt werden. Die ESD ist eine technisch sehr anspruchsvolle Untersuchung, deren Untersuchungszeit deutlich länger als die einer EMR ist. Zudem ist die Verletzungsgefahr tieferer Wandschichten erhöht. Aus diesen Gründen sollte die ESD nur in Zentren mit großer Erfahrung durchgeführt werden.
Technisch läuft die ESD wie folgt ab: Zunächst werden die Ränder des zu entfernenden Bereiches markiert. Anschließend wird ein Sicherheitspolster aus einer speziellen Flüssigkeit in die Wand der Speiseröhre eingespritzt. Nun kann die oberflächlichste Schleimhautschicht kreisrund um das dysplastische Barrettareal durchtrennt werden. In dem wichtigsten Schritt folgt daraufhin die schrittweise Durchtrennung der Bindegewebsschicht (Submukosa) unterhalb des Areals und damit praktisch das Abschälen des gesamten zu entfernenden Gewebes. Für die Durchführung der Untersuchung werden spezielle Minaturinstrumente benutzt und jeder Schritt erfolgt unter Sicht.
Auf dem linken Bild ist ein Frühkarzinom zu sehen. Nach Randmarkierung, Unterspritzen und kreisrunder Durchtrennung oberflächlichsten Schleimhautschicht erfolgt die schrittweise Durchtrennung der Submukosa (2. Bild von links). Das 2. Bild von rechts zeigt, dass das Frühkarzinom fast komplett bereits ab präpariert ist. Das rechte Bild veranschaulicht den en bloc Charakter der ESD-Technik. Dieses Gewebestück kann nun vollständig und im Ganzen feingeweblich aufgearbeitet werden.
In sehr speziellen Fällen kann mit dieser ESD-Technik auch die oberflächlichste Schleimhautschicht der Speiseröhre komplett ausgeschält werden.
ESD-Präparat eines Frühkarzinoms der Speiseröhre. In diesem Fall konnte der Krebs komplett entfernt werden und der Patient bereits 2 Tage nach der endoskopischen Entfernung bei Wohlbefinden nach Hause entlassen werden.